Pentskiff Interpreting v. Department of Health

 Annotate this Case
Download PDF
2013 UT App 156 _________________________________________________________ THE UTAH COURT OF APPEALS PENTSKIFF INTERPRETING SERVICES, Petitioner, v. DEPARTMENT OF HEALTH, DIVISION OF MEDICAID AND HEALTH FINANCING OFFICE OF FORMAL HEARINGS, Respondent. Memorandum Decision No. 20120064 CA Filed June 20, 2013 Original Proceeding in this Court Lonnie Eliason, Attorney for Petitioner John E. Swallow and Brent A. Burnett, Attorneys for Respondent JUDGE MICHELE M. CHRISTIANSEN authored this Memorandum Decision, in which JUDGES GREGORY K. ORME and J. FREDERIC VOROS JR. concurred. CHRISTIANSEN, Judge: ¶1 Pentskiff  Interpreting  Services  (Pentskiff)  seeks  judicial review of a decision by the Utah Department of Health, Division of Medicaid  and  Health  Financing  Office  of  Formal  Hearings  (the Division) denying Pentskiff s request for a hearing due to a lack of jurisdiction. We decline to disturb the Division s decision. ¶2 Pentskiff subcontracted with Healthy U Managed Health Plan (Healthy U) to provide interpretation services for Healthy U s non English  speaking  Medicaid  clients.  Healthy  U  is  a  Utah Medicaid managed care organization, which is defined as  a health maintenance  organization  or  prepaid  mental  health  plan  that contracts with [the Division] to provide medical or mental health Pentskiff Interpreting Servs. v. Department of Health services to medical assistance recipients.  See Utah Admin. Code R410 14 2(2)(e). Pentskiff alleged that Healthy U has not paid, or has not paid in full, eighty three claims for interpretation services provided  by  Pentskiff.  To  resolve  this  dispute,  Pentskiff  filed  a hearing  request  with  the  Division  on  December  21,  2011.  On January  5,  2012,  the  Division,  on  the  recommendation  of  an administrative law judge, denied Pentskiff s hearing request for lack of jurisdiction. Pentskiff petitioned for judicial review without seeking reconsideration from the Division as permitted under Utah Code section 63G 4 302(1)(b). ¶3 Pentskiff  challenges  the  Division s  decision,  claiming  it misapplied the relevant law and the Division s own administrative rules in determining that it lacked jurisdiction to hear Pentskiff s claims.  The  issue  of  whether  an  agency  has  jurisdiction  is  a question of law, which we review for correctness.  Darvish v. Labor Comm n Appeals Bd., 2012 UT App 68, ¶ 16, 273 P.3d 953 (citation and internal quotation marks omitted). Pentskiff also argues that the Division inconsistently interpreted and applied its amended rules in a way that substantially prejudiced Pentskiff.  Claims that an agency decision is contrary to the agency s prior practice are . . . reviewed to determine if an inconsistency is justified by a fair and rational basis.  Benson v. Peace Officer Standards & Training Council, 2011 UT App 220, ¶ 11, 261 P.3d 643 (omission in original) (citation and internal quotation marks omitted). ¶4 Federal law and regulations require that a state fair hearing process  be  available  for  Medicaid  enrollees  whose  claims  for assistance are denied or not promptly acted upon. See 42 U.S.C. § 1396a(a) (2006) ( A State plan for medical assistance must . . . provide for granting an opportunity for a fair hearing before the State agency to any individual whose claim for medical assistance under  the  plan  is  denied  or  is  not  acted  upon  with  reasonable promptness  .  .  .  . );  see  also  42  C.F.R.  §  438.400(a)(1)  (2012) (requiring  that  a  State  plan  provide  an  opportunity  for  a  fair hearing to any person whose claim for assistance is denied or not acted upon promptly ). Additionally, federal regulation requires 20120064 CA 2 2013 UT App 156 Pentskiff Interpreting Servs. v. Department of Health Medicaid  managed  care  organizations  to  establish  internal grievance  procedures  under  which  Medicaid  enrollees,  or providers  acting  on  their  behalf,  may  challenge  the  denial  of coverage  of,  or  payment  for,  medical  assistance.   42  C.F.R. § 438.400(a)(3). In order for providers and their subcontractors to access  the  fair  hearing  process  and  grievance  procedures,  they must be  acting on behalf of the enrollee and with the enrollee s written consent.  Id. § 438.402(b)(1)(ii). ¶5 The Division is responsible for  implementing, organizing, and  maintaining  [Utah s]  Medicaid  program.   Utah  Code  Ann. § 26 18 2.1 (LexisNexis 2007). Consistent with the federal laws and regulations cited above, the Utah Administrative Code provides a fair hearing process to Medicaid enrollees and their providers. See Utah Admin. Code R410 14 3,  4 (LexisNexis 2012).1 In order for a managed care provider to access the fair hearing process, it must be  acting solely on behalf of the client [or Medicaid enrollee].  Id. R410 14 3(2)(i).2 Otherwise, the provider  has no right to a hearing with  [the  Division].   Id.  Also,  the  Division  may  not  grant  a 1. Where it differs from the version currently in effect, we cite the version of the administrative code in effect at the time Pentskiff filed its hearing request with the Division on December 21, 2011. This version went into effect on April 25, 2011. See Utah Admin. Code  R410 14 2  to  4  (LexisNexis  2012).  On  April  27,  2012,  and again on September 27, 2012, these rules were amended in part. See id. R410 14 2 to  4 (2013). Even though the subsequent amendments do not apply to this case, the variation in the rules are noted when relevant. 2. Though in effect at the time of the Division s decision on January 5, 2012, this provision was deleted from the rule with subsequent amendments. See Utah Admin. Code R410 14 3(2)(i) (LexisNexis 2013). The current rule still requires providers who wish to access the  fair hearing  process  to  act[]  on  [an]  enrollee s  behalf   and allows access only for a  challenge [to] the denial of payment for medical assistance.  See id. R410 14 3(2)(d). 20120064 CA 3 2013 UT App 156 Pentskiff Interpreting Servs. v. Department of Health hearing  to  a  managed  care  provider  to  dispute  the  terms  of  a contract or the payment of a claim.  Id. R410 14 4(5).3 ¶6 The  Division  construed  these  federal  and  state  laws  and regulations to mean that  providers [like Pentskiff] under contract with  managed  care  organizations  who  are  not  acting  solely  on behalf of the client and [who] do not have written consent from the client to act on their behalf,  are not entitled to a hearing before the Division. The Division also noted,  This dispute is about payment, or non payment, of Pentskiff s claims by Healthy U. It falls directly within  the  language  of  the  rule,  and  [the  Division]  is  therefore prohibited from granting [Pentskiff] a hearing.  Accordingly, the Division ruled that Pentskiff  is not entitled to a hearing from [the Division]  to  dispute  the  non payment  or  under  payment  of  its claims against Healthy U. ¶7 We determine the Division s interpretation of the relevant law and rules with respect to its jurisdiction is correct. See Darvish, 2012 UT App 68, ¶ 16. In requesting a hearing before the Division, Pentskiff was not acting solely on behalf of a Medicaid enrollee and with that enrollee s written consent. Rather, Pentskiff was seeking payment for interpretation services it provided to Healthy U. The fair hearing  process  is  open  to  enrollees  who  are  adversely affected by any action or inaction  of the Division, see Utah Admin. Code R410 14 2(2)(b) (LexisNexis 2012), resulting in a  denial of payment for medical assistance,  see id. R410 14 3(2)(d). Here, there is no claim by Pentskiff that the Division denied payment for an enrollee s  medical  assistance.  Pentskiff s  intent  in  requesting  a hearing before the Division was to resolve its own dispute with 3. The current version of the rule reads,  [The Division] may not grant a hearing to a managed care provider to dispute the terms of a contract. This provision also applies to terms in a contract for rates  of  reimbursement.   See  Utah  Admin.  Code  R410 14 4(5) (LexisNexis 2013). 20120064 CA 4 2013 UT App 156 Pentskiff Interpreting Servs. v. Department of Health Healthy U. Because Pentskiff was not acting exclusively on behalf of an enrollee, it is not entitled to a hearing before the Division.4 ¶8 Furthermore, Pentskiff s claims against Healthy U arise from a contractual dispute, which is subject matter outside the Division s jurisdiction. See id. R410 14 4(5) (stating that the Division  may not grant a hearing to a managed care provider to dispute the terms of a  contract  or  the  payment  of  a  claim ).  Even  though  Pentskiff claims  that  Healthy  U s  eighty three  denials  of  payment  do  not stem from problems with its contract, it nevertheless argues that the Division  needs to look into the essence of every case with the payment denial, and apply the contract between Healthy U and Pentskiff.  Pentskiff alleges that Healthy U denied payment as a result of  hidden policies of Healthy U  and that therefore  the requirement to follow some policies which are not clearly specified in  the  contract  is  a  legal  nonsense.   Thus,  despite  Pentskiff s insistence  that  its  claims  do  not  stem  from  problems  with  its contract  with  Healthy  U,  the  facts  as  alleged  indicate  that  a contractual dispute is exactly the problem. Pentskiff does not claim that  the  Division  or  Healthy  U  committed  any  wrongdoing  in connection  with  providing  services  to  a  Medicaid  enrollee. 4.  Pentskiff  argues  that  the  Division s  website  and  the Utah  Medicaid  Provider  Manual  conflict  with  the Division s  decision  in  this  case.  Pentskiff  contends  that  these resources  grant  providers    the  right  to  a  hearing  before  the Division.  See  Managed  Care  Plans,  Utah  Department  of  Health, http://www.health.utah.gov/medicaid/provhtml/managed_care. htm (last visited June 14, 2013); Division of Medicaid and Health Financing, Utah Medicaid Provider Manual (2012). To the extent they are contrary to applicable law, these resources are of no force or effect. See Utah Code Ann. § 26 18 3(2) (LexisNexis Supp. 2012) ( The department shall implement the Medicaid program through administrative  rules  in  conformity  with  this  chapter,  Title  63G, Chapter 3, Utah Administrative Rulemaking Act, the requirements of Title XIX, and applicable federal regulations. ). 20120064 CA 5 2013 UT App 156 Pentskiff Interpreting Servs. v. Department of Health Therefore, because Pentskiff was acting solely on its own behalf in order to resolve a contract issue with Healthy U, we conclude that the  Division  correctly  determined  that  it  was  precluded  from exercising jurisdiction over Pentskiff s claim.5 ¶9 The  Division  acknowledges  that  it  previously  allowed managed  care  providers  and  their  subcontractors,  including Pentskiff, to use the fair hearing process to litigate contract and payment claims. However, the Division discontinued this practice following a change to its rules on April 25, 2011. Pentskiff argues that it is entitled to relief because the Division s application of its amended rules to this case has resulted in substantial prejudice to Pentskiff.  See Utah  Code Ann. §  63G 4 403(4)(h)(iii)  (LexisNexis 2011) (providing that an appellate court may grant relief to a party that  is  substantially  prejudiced  by  an  agency  action  which  is contrary to the agency s prior practice, unless the agency justifies the inconsistency by giving facts and reasons that demonstrate a 5.  Utah  Administrative  Code  rule  410 14 3  grants  the  right  to  a hearing  only  to  aggrieved  person[s].   See  Utah  Admin.  Code R410 14 3(1) (LexisNexis 2012).  Aggrieved person  is defined as any recipient or provider who is adversely affected by any action or inaction of the [Division] . . . or any managed health care plan. See  id.  R410 14 2(2)(b)  (emphasis  added).  A  provider  is  an organization  that  has  entered  into  a  written  contract  with  the Medicaid program.  See id. R414 1 2(22). The Division argues that Pentskiff  is  not a provider because  it has entered  into a  written contract only with Healthy U and not with the Medicaid program. Because Pentskiff is not a provider, the Division argues, it is not an aggrieved person  and therefore not entitled to a hearing. To the contrary, Pentskiff claims that it does have a direct contract both with  the  State  of  Utah  and  with  the  Medicaid  program  in particular, and is therefore a provider. Regardless of how we might resolve Pentskiff s status as a  provider, the  Division would  still lack jurisdiction to hear Pentskiff s claims for the reasons explained above. 20120064 CA 6 2013 UT App 156 Pentskiff Interpreting Servs. v. Department of Health fair  and  rational  basis  for  the  inconsistency ).  The  burden  of proving  a  prima  facie  case  of  substantial  prejudice  by  a preponderance  of  the  evidence  is  on  the  party  seeking  judicial review. See Benson v. Peace Officer Standards & Training Council, 2011 UT App 220, ¶ 24, 261 P.3d 643. ¶10 Other than the denial of its hearing request, Pentskiff has not identified  precisely  how  it  was  substantially  prejudiced  by  the Division s  departure  from  its  prior  practice.  Other  forums  are available to Pentskiff in which it can fully litigate its dispute with Healthy U. Indeed, the Division even advised Pentskiff to take  its claims  to  the  applicable  small  claims  or  district  court. Nevertheless,  even  if  Pentskiff  were  to  demonstrate  substantial prejudice, we conclude that the change in the Division s practice was fair and rational. The Division changed its practice to conform to a change in its administrative rules. The rule change reflects a policy shift in how the Division is to administer Medicaid hearings consistent with state and federal law. The Division notes that at the heart of this policy shift is the fact that  federal law and regulations did  not  envision  the  use  of  a  state s  fair  hearing  process  to adjudicate contractual and payment claims between a provider and its  subcontractors.   Compliance  with  laws  and  regulations governing Medicaid is a fair and rational basis for the Division to depart from its prior practice. Pentskiff is therefore not entitled to relief on the basis of the Division s rule change. ¶11 In conclusion, we decline to disturb the Division s decision to dismiss Pentskiff s claims on jurisdictional grounds. Also, even if  Pentskiff  were  substantially  prejudiced  by  the  Division s departure from its prior practice, we conclude that the departure was justified by a fair and rational basis. 20120064 CA 7 2013 UT App 156

Some case metadata and case summaries were written with the help of AI, which can produce inaccuracies. You should read the full case before relying on it for legal research purposes.

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.