2013 Code of Virginia
Title 43 - MECHANICS' AND CERTAIN OTHER LIENS.
Chapter 1 - Mechanics' and Materialmen's Liens
Section 43-5 - Sufficiency of memorandum and affidavit required by { 43-4

§ 43-5. Sufficiency of memorandum and affidavit required by § 43-4.

The memorandum and affidavit required by § 43-4 shall be sufficient if substantially in form and effect as follows:

 Memorandum for Mechanic's Lien Claimed by General Contractor.
 Name of owner:  .......................................................
 Address of owner:  ....................................................
 Name of claimant:  ....................................................
 Address of claimant:  .................................................
 Contractor license or certificate number of claimant
 (if applicable):  .....................................................
 Issuance date of license or certificate
 (if applicable):  .....................................................
 Expiration date of license or certificate
 (if applicable):  .....................................................
 If no contractor license or certificate number is included, the claimant
 certifies that such a valid license or certificate is not  required by law for  the work done for which the benefit of a lien is claimed.
 1. Type of materials or services furnished:  ..........................
 .......................................................................
 .......................................................................
 2. Amount claimed:  $  ............
 3. Type of structure on which work done or materials furnished: .......
 .......................................................................
 4. Brief description and location of real property: ............
 .......................................................................
 5. Date from which interest on the above amount is claimed:
 Date:  ....................
 It is the intent of the claimant to claim the benefit of a lien.
 The undersigned hereby certifies that he has mailed a copy of this memorandum of lien to the owner of the property at the owner's last known address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (address), on . . . . . . . .   (date of mailing).
        ......................  (Name of claimant).
 Affidavit.
 State of Virginia,
 County (or city) of . . . . . . . . . . . . . . . . . .,  to wit:
 I,  ....................  (notary or other officer) for the county (or city)
 aforesaid, do certify that . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 claimant, or . . . . . . . . . . . . . . . ., agent for claimant, this day
 made oath before me in my county (or city) aforesaid that . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . . (the owner) is justly indebted to claimant in the sum of
  . . . . . . . . . . . . . . dollars, for the consideration stated in the
 foregoing memorandum, and that the same is payable as therein stated.
 Given under my hand this the . . . . . . . . day of . . . . . . . . . . . . . . . . ., 20. . . .
        ............ (Notary Public or 
        Magistrate, et cetera.) 
 

(Code 1919, § 6427; 1940, p. 402; 1968, c. 568; 2007, c. 504; 2013, c. 293.)