2013 Code of Virginia
Title 64.2 - WILLS, TRUSTS, AND FIDUCIARIES.
Chapter 16 - Uniform Power of Attorney Act
Section 64.2-1639 - Agent's certification.

§ 64.2-1639. Agent's certification.

The following optional form may be used by an agent to certify facts concerning a power of attorney.

  AGENT'S CERTIFICATION AS TO THE VALIDITY OF POWER OF
 ATTORNEY AND AGENT'S AUTHORITY
 State of  ....................
 County/City of  ....................
 I,  .................... (Name of Agent), certify under penalty of perjury
 that  .................... (Name of Principal) granted me authority as an
 agent or successor agent in a power of attorney dated  ....................
 I further certify that to my knowledge:
 (1) The Principal is alive and has not revoked the power of attorney or my
 authority to act under the power of attorney and the power of attorney and my
 authority to act under the power of attorney have not terminated;
 (2) If the power of attorney was drafted to become effective upon the
 happening of an event or contingency, the event or contingency has occurred;
 (3) If I was named as a successor agent, the prior agent is no longer able or
 willing to serve; and
 (4)  ............
 ............
 ............
 ............
  (Insert other relevant statements)
  SIGNATURE AND ACKNOWLEDGMENT
 ....................  ....................
 Agent's Signature Date
 Agent's Name Printed
 ....................
 ....................
 Agent's Address
 ....................
 Agent's Telephone Number
 This document was acknowledged before me on  ....................,
 (Date)
 by  ....................
 (Name of Agent)
 ....................
 ....................
 Signature of Notary
 My commission expires:  .................... (Seal, if any)
 Notary Registration Number:  ....................
 This document prepared by:
 .................... 
 

(2010, cc. 455, 632, § 26-113; 2012, c. 614.)